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  • takashi suzuki

スイスチーズモデル

起きるときは起きるし、起きないときは起きない事故

事故はなぜ起こるか

事故発生のメカニズムにスイスチーズモデルというものがあります。

危険な事象と、事故の間にはいくつかの防護壁があるので事故は通常は起きない。

ただしその防護壁はトムとジェリーに出てくるようなチーズをスライスしたような形でありまして・・・

それぞれの防護壁には、何らかの理由により穴が空き、放置された潜在的要因があり・・・

この壁の穴がたまたま重なり、さらに作業者がその場で犯す突発的ヒューマンエラーが重なり全ての防護壁を一直線に突き抜ける穴ができて事故・災害が発生する。

というイメージのものです。

わかりやすいイメージですが、そもそも一直線で抜ける穴がある時点でザルではないかと思ったりしていました。

チーズは実はルービックキューブのように回転するのかと思ったりもしていました。

なぜならば、各社事故が起こらないように細則を定めたりしているのにもかかわらず事故は起こるからです。

現場の方ならなんとなくおわかりいただけるはずです。事故の要素がそろっても通常事故は起きません。ただし、起きるときは起きます。


チーズの穴は大きくなります。防護壁は劣化します。


月刊技術士9月号に加藤先生が投稿されておりました。

衝撃を受けました。数年のもやもやの最適解でありました。とても勉強になりました。

穴を大きくするのも防護壁を劣化させるのも人なんですね。

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